Әлеуметтік мемлекеттің басты ұстанымдарының бірі – азаматтарды қолжетімді денсаулық сақтау қызметімен қамтамасыз ету. Бұл мақсатта елімізде 2020 жылдан бастап Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесі енгізілді. Аталмыш жүйе халықтың уақытылы және сапалы медициналық қызметке қол жеткізіп, азаматтардың денсаулығын жақсартуға жұмсайтын шығынын азайтады деген мақсатта құрылды. Әйтсе де, жұмыс істей бастаған 5 жылдан астам уақытта МӘМС қызметіне қатысты азаматтар арасында түрлі пікір қалыптасты. МӘМС төңірегіндегі мәселелердің мән-жайын білу үшін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры (ӘМСҚ) Алматы облыстық филиалының басшысы Тілеухан Әбілдаевпен сұхбаттастық.
– Тілеухан Шілдебайұлы, әңгімені МӘМС жүйесінің қызметінен бастасақ. Қор қалай жұмыс істейді, нені басшылыққа алады?
– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап қолданысқа енгізілді. Оны жүзеге асырудың арқасында елімізде денсаулық сақтау саласын қаржыландыру көлемі айтарлықтай, яғни 2,5 еседен аса ұлғайды. Бұл бүгінгі таңда медициналық көмек түрлерінің көбеюіне, олардың халыққа қолжетімдірек болуына, азаматтардың медициналық қызметтердің жалпы сапасына қанағаттану деңгейінің көтерілуіне де әсер етіп отыр деп есептейміз. Жалпы, МӘМС жүйесі келесідей негізгі принциптерге құрылған.
Ең алдымен, әлеуметтік бағыт – мемлекет 15 жеңілдетілген санаттағы 11 миллионнан астам азаматқа жарна төлейді. Олардың қатарында балалар, мүмкіндігі шектеулі азаматтар, зейнеткерлер және тағы басқалары бар.
Екінші принцип – ортақ жауапкершілік. Бұл – халықтың денсаулығына мемлекет, жұмыс берушілер және азаматтар жауапты деген сөз. Кейбір азаматтардан еңбекақымнан ай сайын жарна ұсталады, бірақ бір рет те ауырып дәрігерге барған емеспін, ақшам қайда кетті дегенді естиміз. Алайда, сіздің балаңызға, зейнеттегі ата-анаңызға жұмсалуы мүмкін. Демек, ол ортақ жауапкершілікке қызмет етеді.
Тағы бір принцип – медициналық көмек барлық азаматқа теңдей қолжетімді болуы керек, яғни әрбір сақтандырылған азамат төленген жарналардың мөлшеріне қарамастан қажетті көлемде медициналық көмек алуға құқылы. Сосын, қаржы науқастың соңынан жүреді, яғни, егер науқас қор жүйесінде сақтандырылған болса, медициналық қызметтерді өзі қалаған медициналық мекемеде ала алады. Және бір маңызды қағидат, ол – науқастардың құқықтарын қорғау. Қор медицина ұйымдарына медициналық қызметтер үшін қаржыны көрсетілетін медициналық көмектің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізгеннен кейін ғана төлейді. Медициналық ұйым дәрігерлік көмекті дұрыс көрсетпегені анықталса, оған тиісті шаралар қолданылады, мәселен, айыппұл салынады.
– МӘМС бойынша құны қымбат медициналық қызметті, мәселен, күрделі операцияны бірден жасату қиын. Ол портал арқылы ғана қолжетімді, ал портал көп жағдайда тез толып қалады немесе орын болмайды деп естиміз. Мұндай жағдайда дерті меңдеген науқастың қымбат қызметті ақылы түрде алудан басқа амалы қалмайды. Мұндай жағдайда не істеу керек?
– МӘМС-ті енгізудегі мақсат – науқастарды денсаулығына жұмсалатын күтпеген шығындардан қорғау. Ол шығындар кейде аурудың түріне қарай өте қомақты болуы мүмкін. Кейде біз төлеп жатқан жарналарымыз қайда кетеді деп ойлаймыз. Азаматтардың айлық жалақысына қарай ең төменгі және ең жоғары мөлшердегі жарналарына қарасақ, былтыр әр азамат орта есеппен 92 мың теңгеден төлеген екен. Әлгі айтқан ортақ жауапкершілік принципінің арқасында кейбір науқастар, мысалы, жүрекке жасалатын аортакоронарлық шунттау (АҚШ) отасын тегін жасата алады. Бұл ота тарифтік жоспар бойынша шамамен 3 млн теңгені құрайды, өйткені ол жоғары технологиялық медициналық көмектің түріне жатады. Жүректің клапандарын ауыстырып салу сияқты одан да күрделі отаның құны 27 миллион теңгеге дейін барады. Қордың арқасында жылына орта есеппен 92 мың теңге төлеу арқылы әрбір азамат бірнеше миллион теңгеге дейінгі қымбат отаны жасата алады. Егер әр адамға өзі төлеген жарна мөлшерінде ғана көмек беретін болсақ, мұндай мүмкіндіктер тумас еді. Жалпы мұндай қымбат ота портал арқылы жоспарлы түрде жасалады. Ауруханаға жатқызу күнін деректер базасы автоматты түрде анықтайды, жоспарлы болғандықтан науқастар легіне байланысты ұзақтау күтуге тура келуі мүмкін. Шет мемлекеттерде, мысалы, осындай сақтандыру жүйесі енгізілген Ұлыбританияда жоспарлы отаны жасату үшін 6 айға дейін күтеді. Қазақстанда күту мерзімі мұндай ұзақ емес. Жалпы, біздің дерегіміз бойынша, кезекке тұрған науқастардың 80 пайызы 10-20 күн ішінде өздері қалаған ауруханада жатып ем алып жүр. Қаржыландыру, мамандармен қамтылу деңгейіне, ауруханалардың көбеюіне қарай бұл мәселе болашақта бұдан да жақсара түседі деп ойлаймын.
Ал шұғыл жағдайларда, мысалы, соқырішек, жедел панкреатит, холецистит болған кезде науқастар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясында «сақтандырылмаған» болса да аурудың асқынуына қарай медициналық көмек түрлерін тегін ала алады, мұнымен қоса қажетті оталар тегін жасалады. Себебі аталған ауруларды шұғыл емдемесе тез асқынып, науқастың өміріне әп-сәтте қауіп төнуі мүмкін.
– Қазіргі жүйе бойынша, науқас дәрігерге қаралу үшін алдын ала жазылуы керек. Бірақ кейде нақты бір ауруларға маманданған дәрігерлерге жазыла қояйық десек, олардың алдағы 2-3 аптаға дейін қарайтын уақыты болмай жатады. Мұның себебі не?
– Жоғарыда МӘМС жүйесінде жоспарлы және шұғыл түрде медициналық көмек көрсету туралы айттым. Дәрігердің қабылдауына жазылу арқылы медициналық көмек жоспарлы түрде көрсетілгенде, кейбір жағдайларда 7-10 күн күтуге тура келеді. Бірақ шұғыл жағдайда медициналық көмек тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) шеңберінде дереу көрсетіледі. Сонымен қатар жоспарлы түрде науқасты бірлескен орындаушылардың деректер базасына енген басқа медициналық ұйымдардағы бірлескен орындаушыға жіберуге болады. Бүгінде Алматы облысы бойынша деректер базасында 146 бірлескен орындаушы бар. Сондай-ақ медициналық ұйым Алматы қаласында орналасқан бірлескен орындаушылармен шарт жасай алады. Дәрігерге кезек күту мәселесі медициналық мекемелердегі жұмысты ұйымдастыру мен менеджмент деңгейіне де байланысты туындауы мүмкін. Жыл өткен сайын олардың да тәжірибесі артып келе жатыр, сондықтан кезек күту біртіндеп шешіледі деп ойлаймыз.
– Шалғай ауыл, тіпті аудандардың өзінде кез келген бейінді дәрігердің, жан-жақты, күрделі тексеруден өткізетін медициналық аппараттардың тапшы екені белгілі. Осыған байланысты ауылды жердің азаматтары МӘМС аясындағы көмекті қалай алады?
– Амбулаторлық немесе стационарлық ем қабылдау кезінде ауыл тұрғынына бейінді маманның кеңесі, емханада жоқ медициналық тексерулер қажет болса, онда дәрігер қосымша тексеру және диагнозды нақтылау үшін келісімшарт бойынша науқасты қалаға жібере алады. Бұл қызметтер міндетті медициналық сақтандыру жүйесі аясында көрсетіледі. Сондай-ақ Райымбек, Кеген аудандары сияқты шалғай елдімекендердің азаматтары кейбір тексерістен өту үшін қалаға келуге қиналуы мүмкін. Оларға қордан жоспарлы түрде қаржы қарастырылған. Соның аясында үлкен аудандардағы арнайы жылжымалы медициналық кешендер мамандарымен барып, дәрігерлік көмек көрсетеді.
– МӘМС десе ойымызға азаматтардың сырқаттанғанда ауруханаға барып, нақты бір дәрігерлік, медициналық көмек алуы түседі. Ал осы жүйе бойынша халық арасында түрлі дерттің алдын алу бойынша жұмыс жүргізіле ме?
– «Ауырып ем іздегенше, ауырмаудың жолын ізде» деген. Аурудың алдын алу шараларына профилактикалық медициналық тексеру, мақсатты топтарды, босанғанға дейін әйелдерді скринингтен өткізу, созылмалы аурулары бар азаматтарды динамикалық бақылау мен профилактикалық екпелер жатады.
Мақсатты топтардағы скринингтік тексерулер артериялық гипертензияны, жүректің ишемиялық ауруын, мінез-құлық қауіп факторларын, қант диабетін, сүт безі, жатыр мойны, тоқ ішек обырын, В және С вирусты гепатиттерін ерте анықтау үшін жүргізіледі.
Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылау бастапқы медициналық-санитариялық көмек ұйымдарында динамикалық бақылауға жататын 25 созылмалы аурудың тізбесіне сәйкес жүзеге асырылады. Оларды сауықтыру аурудың қозуы мен асқынуының алдын алу мақсатында жүргізіледі. Сондай-ақ медициналық ұйымдарда салауатты өмір салтын қалыптастыру орталықтары, ал олардың құрылымдық бөлімшелері – аудандық салауатты өмір салтын қалыптастыру орталықтары, темекіге қарсы орталықтар (кабинеттер), жастар денсаулық орталықтары жұмыс істейді. Салауатты өмір салтын қалыптастыру қызметінің жұмысы салауатты өмір салтын насихаттау мен қалыптастыруға, жұқпалы, созылмалы инфекциялық емес аурулардың, мінез-құлық қауіп факторларының (темекі, алкоголь, нашақорлық) алдын алуға, аурушаңдық деңгейін төмендетуге және халықтың өмір сүру ұзақтығын арттыруға бағытталған.
2025 жылдың басынан бастап профилактикалық қызметтің тағы бір түрі – жүктілікке дейінгі дайындық қосылды. Ол, ең алдымен, репродуктивті жастағы әйелдердің және олардың серіктерінің жүктілікке дейін немесе жүктіліктен кейінгі денсаулығына бағытталған, ананың саулығына және дені сау баланың өмірге келуіне ықпал ететін шараларды қамтиды.
– Таяуда Парламент қабырғасында есеп берген Денсаулық сақтау министрі Ақмарал Әлназарова мемлекеттің жеңілдік берілген санаттағы азаматтар үшін МӘМС-ке төлейтін қарызы 2024 жылы 252 миллиард теңгеге жеткенін, биыл 300 миллиард теңге болатынын айтты. Мұндай қарыз қалай пайда болды? Бұл ендігі көрсетілетін медициналық қызмет сапасына кері әсер етпей ме?
– Бұл сұрағыңыз күрделілеу екен. Біздің салаға қатысты халық тарапынан да, депутаттар тарапынан да сын-ескертпелер айтылып жатады. Былтыр бюджетте қиындықтар болған шығар, ол жағын анық біле бермейміз. Заң бойынша мемлекет 11 миллионнан астам азаматқа ай сайын тиісті жарнасын төлеп тұруға міндетті. «Міндетті медициналық сақтандыру туралы» Заңның нормаларын ұстанатын болсақ, жарна төленбеген жағдайда халықтың жеңілдік санаттары «сақтандырылған» мәртебесінен айырылуы керек еді. Бұл жағдайда мемлекеттен түсетін нақты аударымдарды есепке алғанда, тіпті орташа жалақыны пайдаланғанның өзінде 4,5 миллионға жуық азамат (зейнеткерлер, балалар, жүкті әйелдер, мүгедектер және т.б.) өз мәртебесінен айырылады. Алайда мәселенің әлеуметтік жағын ескере отырып, қор олардың мәртебесін сақтап, медициналық көмекті үздіксіз қаржыландыру міндетін өз мойнына алуға мәжбүр болды. Бұл халық арасында орынсыз толқулардың туындамауына көмектесті деп есептейміз.
МӘМС жүйесі ортақ жауапкершілікке құрылғандықтан, көрсетілген медициналық қызметке ақы төлеу түсімдердің сомасына және төлеушілердің өз міндеттемелерін орындауына қарамастан барлық сақтандырылған азаматтарға медициналық көмек көрсету үшін бірыңғай шоттан жүзеге асырылады. Яғни, барлық мұқтаж жанға мемлекеттен жарна толық түспегеніне қарамастан, былтыр медициналық көмек көрсетілді. Дегенмен, мемлекеттің жеңілдік санаттарына кіретін азаматтарға жарна төлемеу мәселесі қорды жарна төлейтін басқа санаттардағы азаматтардан түскен және алдағы жылдары пайдалануға жоспарланған МӘМС қаражатын пайдалануға мәжбүр етіп отырғанын айта кеткен жөн. Бұл болашақта қордың қаржылық тұрақтылығына әсер етуі мүмкін. Бұл жүйе халықтың денсаулығын сақтау үшін құрылғандықтан оған қатысушы тараптардың өз міндеттемелерін орындап, тиісті жарнаның мерзімінде түсіп отырғаны ауадай қажет.
– Кейде жұмыс берушілер қызметкердің ай сайынғы жарнасын уақытылы аудармауының салдарынан емханалар науқасты қабылдаудан бас тартып жатады. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарнасын төлеу мен оны іске асырушы мекемелер арасындағы жұмыс қаншалықты үйлескен?
– Мұндай мәселе жиі болмаса да туындап жататынын мойындаймыз. Бұл жұмыс берушілердің бухгалтерлік есеп жүргізуінде жіберген қателігінен болады. Көп адам мәртебесі сақтандырылмағанын емханаға барғанда бір-ақ біліп жатады. Содан келіп, МӘМС-ке кінә артады. Мұндай қолайсыздық туындамас үшін дәрігерге бармастан бұрын мәртебені тексеріп алған жөн. Егер бір айдың төлемі болмаса, мәртебесі «сақтандырылмаған» болып өзгереді. «Сақтандырылған» мәртебесі болуы үшін қызметкердің соңғы 12 айдағы МӘМС жарналары бойынша берешегі болмауы тиіс. Жарнаның уақытылы түсіп тұруы қорға ғана емес, науқастың өзіне де қажет дер едім. Қордың әр азаматы ЖСН енгізіп, msqory.kz ресми сайты, Qoldau 24/7 мобильдік қосымшасы, Telegram-дағы @SaqtandyrýBot арқылы міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі өз мәртебесін біле алады. Сондай-ақ, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры екінші деңгейдегі банктермен және медициналық ақпараттық жүйелерді жеткізушілермен тиісті келісімдер жасай отырып, сақтандыру мәртебесін тексеру және жарналарды төлеу үшін сервистерді кеңейту бағытында тұрақты жұмыс жүргізіп келеді. Бүгінгі таңда бұл мүмкіндік Damumed, Halyk (Халық банкі), BCC.KZ (ЦентрКредит банкі), Kaspi.kz (Kaspi Bank), Forte (Forte Bank), Freedom SuperApp (Фридом Банк Қазақстан), Bereke bank (Bereke Банк) қосымшаларында қолжетімді. Төлем жасалмағаны анықталған жағдайда, бірінші кезекте жұмыс берушіге тікелей жүгіну қажет. Егер жұмыс беруші төлем жасаудан бас тартса, қызметкер тиісті мемлекеттік органдарға, яғни еңбек инспекциясына немесе кәсіподақ ұйымдарына жүгінуге құқылы.
Үйлестіру жұмысын облыс әкімі орынбасарының төрағалығымен МӘМС жүйесіне халықты тарту бойынша құрылған өңірлік штаб атқарады. Бүгінде МӘМС жүйесімен қамтылмаған азаматтар үшін оқыту, жұмысқа орналастыру, жаңа жұмыс орындарын құру бойынша жан-жақты шаралар қабылданатын өңірлік штабтың 14 отырысы өткізілді. Қор өз тарапынан мемлекеттік кірістер органдары, әкімдіктің құрылымдық бөлімшелері және өңірлік штаб мүшелерімен бірлесіп, МӘМС үшін төлемдердің маңыздылығы мен уақытылы төленуі туралы ақпараттық-түсіндіру жұмысын тұрақты жүргізеді.
– МӘМС-те сақтандыру бойынша көрсетілген көмек сапасын тексеретін құзырет бар ма? Науқас ем алды деп өзінің сыртынан жалған ақпарат берілгенін білген жағдайда не істеу керек?
– Науқас Damumed қосымшасында өзіне дәрігерлік көмек көрсетілгені туралы жалған жазбаны байқаса, қорға шағымдануы керек. Ондай жағдайда біз медицина мекемесін жоспардан тыс тексеріп, артық жазба арқылы табыс тапқаны анықталса, табысынан үш есе көп айыппұл саламыз. Егер жалған жазбасы көбейіп, табыс мөлшері ұлғайса, құқық қорғау органдарына жүгінеміз. Тиісті органдардың берген бағасына қарай біз заңнан аттаған медициналық ұйымдармен келісімшартты үзуге дейін барамыз. Бұдан соң ондай ұйым қормен үш жылға дейін жұмыс істей алмайды.
– Әңгімеңізге рахмет!
Сұхбаттасқан – Айбек Мұқан
